荔浦市蒸蒸日上食品有限公司“2.18”事故 调查报告

2022年2月18日15时40分左右，荔浦市蒸蒸日上食品有限公司在生产过程中发生一起伤亡事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规，荔浦市人民政府成立了由市政府办分管领导任组长，市应急局主要领导任副组长，荔城镇政府、市纪委监委、市公安局、市总工会、市工信局、市市场监管局、市应急管理局、市司法局等单位相关人员为成员的荔浦市蒸蒸日上食品有限公司“2.18”事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、实事求是地开展现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及应急处置等情况，认定了事故性质，提出了处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故单位基本情况

荔浦市蒸蒸日上食品有限公司，成立于2020年11月9日，注册住所为荔浦市荔城镇五里村五里屯，法定代表人为邹慈远，《营业执照》统一社会信用代码为91450331MA5Q1R3N66(1-1)，经营范围许可项目为:食品生产;食品经营(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

2022年2月18日15时40分左右，张家碧在荔浦市蒸蒸日上食品有限公司蒸炼车间JB95蒸炼机旁取料时，在机器运行状态下，将手探入JB95蒸炼机缸体内部取料，导致左手臂连带上半身被JB95蒸炼机的搅拌桨带入缸体，同一车间协同张家碧一起取料的员工孙贵干见此情况立刻按下设备紧急停止按钮并与另一员工曾丽梅合力将张家碧拖出蒸炼机缸体，随后曾丽梅将张家碧搂在怀里并查看其受伤情况，此时张家碧已呼之不应，没有意识，有微弱呼吸，无明显外伤。

(二)应急救援情况

事故发生后，曾丽梅随即赶到办公室告知老板邹慈远，邹慈远迅速进入车间查看情况并拨打“120”急救电话，下午4点整，“120”救护车到达现场，发现张家碧已无生命特征。

2022年2月18日17:25时，荔浦市应急管理局应急中心接到荔浦市公安局来电，荔浦市蒸蒸日上食品有限公司发生一起事故，造成一人死亡。市应急管理局接到事故报告后，立即报告了荔浦市委、市人民政府及桂林市应急管理局。荔浦市人民政府组织荔浦市公安局、荔浦市应急管理局、荔城镇人民政府等部门相关人员赶赴现场调查处理。做好善后相关处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)人员死亡情况

张家碧，女，44岁，户籍信息为福建省长乐市营前马头村人。2022年2月18日15时40分左右，张家碧在荔浦市蒸蒸日上食品有限公司蒸炼车间JB95蒸炼机旁取料时，在机器运行状态下，将手探入蒸炼机缸体内部取料，导致左手臂连带上半身被JB95蒸炼机的搅拌桨带入缸体受伤，同一车间员工孙贵干见此情况立刻按下设备紧急停止按钮并与另一员工曾丽梅合力将张家碧拖出JB95蒸炼机缸体，随后曾丽梅将张家碧搂在怀里并查看其受伤情况，此时张家碧已呼之不应，没有意识，有微弱呼吸，无明显外伤，下午4点整，“120”救护车到达现场，发现张家碧已无生命特征。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故发生的原因

1、直接原因

荔浦市蒸蒸日上食品有限公司员工张家碧在该公司蒸炼车间工作过程中，安全意识淡薄，违反操作规程，在机器运行状态下，将手探入JB95蒸炼机缸体内部取料，导致左手臂连带上半身被JB95蒸炼机的搅拌桨带入缸体，造成器官挤压受伤死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

一是荔浦市蒸蒸日上食品有限公司主要负责人未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。二是荔浦市蒸蒸日上食品有限公司未对张家碧进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。三是该公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。四是该公司管理存在漏洞，未及时发现员工违规操作机器，疏于对机械安全的规范管理，致使张家碧违规操作没有得到及时制止，是造成事故的间接原因。

(二)事故性质

经调查认定:荔浦市蒸蒸日上食品有限公司“2.18”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任认定及处理意见

(一)张家碧在该公司蒸炼车间工作过程中，安全意识淡薄，违反操作规程，在机器运行状态下，将手探入JB95蒸炼机缸体内部取料，缺乏机械操作安全意识，未能预见事故风险，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

(二)荔浦市蒸蒸日上食品有限公司法定代表人邹慈远，作为公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[1]，对本次事故的发生负有责任。建议市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条[2]的规定进行行政处罚。

(三)荔浦市蒸蒸日上食品有限公司未落实相关管理制度，一是未按规定对张家碧进行安全生产教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，此行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条[3]的规定;二是荔浦市蒸蒸日上食品有限公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使张家碧在JB95蒸炼机运行的状态下将手伸进搅拌桶内取料，疏于对机械安全的规范管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条[4]的规定。荔浦市蒸蒸日上食品有限公司对该事故的发生负有责任，建议市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[5]的规定进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，落实“四不放过”原则，针对此次事故暴露出来的问题，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议:

(一)荔浦市蒸蒸日上食品有限公司必须全面整顿，一是组织全体管理人员、从业人员认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，履行企业主体责任，压实企业安全生产职责，建立健全有操作性的规章制度和本岗位的操作规程;二是建立健全公司全员安全生产责任制，加强和完善安全生产制度的落实;三是对公司进行一次安全大检查，对存在的安全隐患及时进行整改，认真落实防范措施，总结事故教训。

(二)各部门和各乡镇要坚持“三个必须”，举一反三，强化措施，坚决扭转工贸行业事故多发频发势头。全面开展工贸行业安全生产专项执法工作，分析研判辖区工贸行业领域存在风险隐患，集中用力、细化目标任务、明确巩固任务清单，确保已有成效的巩固提升。各行业主管部门和各工业园区要进一步督促相关企业落实主体责任，强化各类特种机械设备及作业场所的风险辨识管控和隐患排查治理，确保安全防护设施配备齐全、可靠，加强企业员工安全培训，规范设备安全操作流程，及时消除安全隐患，防止事故发生。

(三)加大宣传力度，提高食品加工、流通从业人员安全意识。市应急管理局、市工业和信息化局、各乡镇人民政府、市场监督管理局、工业园区要加大宣传力度，在电视、网络等新闻媒体上宣传安全生产知识，督促企业加大从业人员培训力度，提高从业人员安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。

                              荔浦市蒸蒸日上食品有限公司

                               “2.18”事故调查组

                                 2022年3月18日

1注释:[]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;

2注释:[]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款;

3注释:[]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。  第四款 生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

4注释:[]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

5注释:[]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款;

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