荔浦县立佳家居用品有限公司“1.22”事故 调查报告

2022年1月22日11：50时左右，荔浦县立佳家居有限公司在生产过程中发生一起伤亡事故，造成该公司1名员工死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，荔浦市人民政府成立了由市政府办分管领导为组长，荔浦市应急管理局主要领导为副组长，东昌镇人民政府、市纪委监委、荔浦市公安局、荔浦市工业和信息化局、荔浦市市场监管局、荔浦市司法局、荔浦市总工会、荔浦市应急管理局等单位相关人员为成员的荔浦县立佳家居有限公司“1.22”事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、实事求是地开展现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡及应急处置等情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人及单位的处理建议，针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

1、荔浦县立佳家居有限公司（以下简称“立佳家居”）注册日期为2011年7月4日，营业执照住所为荔浦县东昌镇栗木街，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人是覃小军，注册资本叁拾万元整，营业期限为2011年7月4日至2031年7月4日，《营业执照》统一社会信用代码：914503315768346144，经营范围家居用品、竹木衣架、塑料制品、布艺衣架、五金制品（不含电镀）、铁制浸塑衣架的加工、销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2022年1月22日上午8时，根据工作安排，潘荣登与罗安瑶在毛坯车间操作精密自动多片纵锯机工作。11时50分左右，潘荣登站在机头位置负责将木板放入精密自动多片纵锯机。罗安瑶站在机尾负责分拣切割好的木板，同事韦良然站在罗安瑶身后负责断料工作，韦良然听到精密自动多片纵锯机发出一声巨响，循声望去看到潘荣登被精密自动多片纵锯机内反弹出来的木板撞击到肚子，而后后翻倒在地上，表情痛苦，发出呻吟，韦良然和罗安瑶从精密自动多片纵锯机机尾过去查看时，潘荣登痛苦叫喊数声后晕倒在地，失去意识。

（二）应急救援情况

韦良然发现潘荣登失去意识后，随即打电话报告下料车间主任农代强，农代强接报告后立即报告了法人覃小军，并拨打了“120”急救电话，并立刻开车将潘荣登送出与医院救护车汇合。12时26分，荔浦市人民医院的医生接到潘荣登后，立即对其进行抢救。13时51分，荔浦市人民医院宣布潘荣登临床死亡。

2022年1月22日12时58分，市应急管理局接到立佳家居法人覃小军电话报告：立佳家居于2022年11时50分左右发生一起伤人事故，死因暂时不详。市应急管理局接到事故报告后，立即报告了荔浦市委、市人民政府及桂林市应急管理局。荔浦市人民政府组织荔浦市公安局、荔浦市应急管理局、东昌镇镇人民政府等部门相关人员赶赴现场，开展调查处理及善后处置工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员死亡情况

潘荣登，男，1964年10月31日生，57岁，广西荔浦县茶城乡人。2015年3月潘荣登与立佳家居签订《劳动合同书》，进入该公司工作，工作岗位为分料工。11时50分左右，在立佳家居毛坯车间被精密自动多片纵锯机内反弹出来的木板击中。经荔浦市人民医院抢救无效，于13时51分死亡。    

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

立佳家居员工潘荣登在该公司毛坯车间上班过程中，安全意识淡薄，违反操作规程规定站在机器进料口正方向操作，被反弹退出的木板撞击致伤，后经抢救无效死亡。根据尸检、病理检查结果，其腹腔内有约1100ml血性液，有400ml血凝块，多发肠系膜破裂，肠系膜根部血管破裂、出血，后腹膜见大量血肿，根据柳州市鼎顺司法鉴定所司法鉴定意见书鉴定结果，潘荣登符合外力作用失血性休克死亡，是导致事故发生的直接原因。

2、间接原因

一是立佳家居未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上设置明显的小心机械伤人方面的安全警示标识。二是该公司未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。三是该公司管理存在漏洞，未及时发现员工违规操作机器，疏于对机械安全的规范管理，致使潘荣登违规操作没有得到及时制止。是造成事故的间接原因。

（二）事故性质

经调查认定：荔浦县立佳家居有限公司“1.22”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故责任认定及处理意见

（一）潘荣登在立佳家居毛坯车间工作的过程中违规操作，未按机器说明书操作位置规定，站在机器进料方向操作，缺乏工作场所安全意识，未能预见事故风险，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）荔浦县立佳家居有限公司法定代表人覃小军，作为生产经营单位的主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，对本次事故的发生负有责任。建议荔浦市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定进行处罚。

（三）荔浦县立佳家居有限公司未落实相关管理制度，一是未如实记录对潘荣登安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，此行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”的规定；二是未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，疏于对机械安全的规范管理，致使潘荣登缺乏对精密自动多片纵锯机安全隐患的认知，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；”的规定；三是未在较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上设置明显的小心机械伤人方面的安全警示标识，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。”的规定，对此事故发生负有责任。建议应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”之规定进行处罚。

六、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训，落实“四不放过”原则，针对此次事故暴露出来的问题，举一反三，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议：

（一）荔浦县立佳家居有限公司必须全面整顿，一是组织全体管理人员、从业人员认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，履行企业主体责任，压实企业安全生产职责，建立健全有操作性的规章制度和岗位操作规程;二是建立健全公司全员安全生产责任制，加强和完善安全生产制度的落实;三是对公司进行一次安全大检查，对存在的安全隐患及时进行整改，认真落实防范措施，总结事故教训。

（二）各部门和各乡镇要坚持“三个必须”，举一反三，强化措施，坚决扭转工贸行业事故多发频发势头。全面开展工贸行业安全生产专项检查工作，分析研判辖区工贸行业领域存在风险隐患，细化目标任务、明确巩固任务清单，确保已有成效的巩固提升。各行业主管部门和工业园区要进一步督促相关企业落实安全生产责任制，强化各类特种机械设备及作业场所的风险辨识管控和隐患排查治理，确保安全防护设施配备齐全、可靠，加强企业员工安全培训，规范设备安全操作流程，及时消除安全隐患，防止事故发生。

（三）加大宣传力度，提高木制品加工、流通从业人员安全意识。市应急管理局、市工业和信息化局、各乡镇人民政府、市场监督管理局、工业园区要加大宣传力度，在电视、网络等新闻媒体上宣传安全生产知识，提高从业人员安全意识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝违章冒险作业，防范再次发生类似事故。

  荔浦县立佳家居有限公司“1.22”

  事故调查组

  2022年4月7日

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